別所哲也ファンクラブ　入会申込書
会員特典 会　　費
■ファンクラブ会報(年４回)
■ファンの集いを年1回開催（予定）
■オリジナルグッズ販売
■舞台、ミュージカル等の優先予約 etc. 		■入会金／１，０００円（申し込み時のみ必要）
■年会費／４，０００円
お申込み方法
この入会申込書に必要事項をご記入の上、ファックス（ 03-5214-1234 ）にてお申し込みください。
ファックス送信後、一週間以内に下記口座まで５，０００円（入会金＋年会費）を振り込んでください。
ご入金が確認でき次第、会員証と会報を郵送いたします。
振込先／東京三菱銀行　広尾支店　（普）０８９７１３５
株式会社パシフィックボイス
お名前：
フリガナ：
性別： 　　男性　　・　　女性
生年月日： 西暦　　　　　年　　　月　　　日
ご住所： 〒
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希望パスワード／半角英小文字6桁（数字はNG）：